Formulaire de pré-inscription

Important : Pour toute demande de licence le certificat médical, de moins d'un an, est obligatoire.

Adhérant

Nom de naissance (obligatoire)

Nom d'usage

Prénom (obligatoire)

Sexe (obligatoire)
---FémininMasculin

Date de naissance (obligatoire)

Lieu de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Adresse postale (suite)

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Votre numéro de tel (obligatoire si majeur)

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Parent

À remplir si l'adhérent est mineur

Nom

Prénom

Adresse postale (si différente de votre enfant)

Adresse postale (suite)

Code postal

Commune

Numéro de tel

Adresse de messagerie

Parent

À remplir si necessaire

Nom

Prénom

Adresse postale (si différente de votre enfant)

Adresse postale (suite)

Code postal

Commune

Numéro de tel

Adresse de messagerie (obligatoire)

Le certificat médical

Certificat médical (formats acceptés : PDF, Doc, Docx, jpg, jpeg) (2 Mo maxi)

Licence

Licence
---Première demandeRenouvellementReprise d'activitéTransfertMutation (licencié saison précédente)

Type de licence
---CompétitionLoisir

Je souhaite participer à (plusieurs choix possibles)
aux entrainementsau championnat par équipeaux compétitions individuelles

N° de licence (sauf 1ere demande) :

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